処方ミス 2008-11-20-Thu

今日のニュースでこんなのがありました。

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徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院で、肺気腫の疑いで入院していた男性患者（７０）に、抗炎症剤ではなく、誤って名前の似ている筋弛緩(しかん)剤を点滴し、急性薬物中毒で死亡させていたことが１９日、わかった。

　病院側はミスを認めており、県警は業務上過失致死容疑で調べている。

　病院や遺族によると、男性は今月１７日夜に容体が急変し、体温が４０度近くになった。当直の３０歳代の女性医師は、抗炎症剤「サクシゾン」を出そうとしたが、データベースでヒットした筋弛緩剤「サクシン」をサクシゾンと思いこんだ。サクシンを受け取った看護師から「本当にサクシンでいいのですか？」との問い合わせがあったが、医師には「サクシゾン」と聞こえたため、「いいよ」と答えたという。

　サクシンは、麻酔時や気管に管を挿入する際などに使用。使用を誤ると、呼吸停止を起こす場合がある。
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薬の話なのに薬剤師が全く出てきてないってのが
なんだかなぁと思います。

緊急時に薬剤師をはさむようなヒマがないのはなんとなく理解できますが
こういうことがある以上、注射薬の調剤に薬剤師がかかせないのではないかとも思います。
（そういえば注射薬って処方せん書かなくても出せるでしたよね？）

これを機に注射薬調剤に薬剤師が関わることの必要性が再認識され
注射薬調剤システム構築に関する研究が盛んになれば病院における
薬剤師の地位が向上しないもんかと思ったニュースでした。